WEB問診

ちいさなこころの健康クリニック精神科の受診をご希望の方は
まずは以下の問診票をお送りください

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    受診目的（お困りごと）

    お困りごと発生時期

    通院先（通院中）

     

    精神科・心療内科の通院歴

    診療情報提供書について

    精神科・心療内科の通院中・通院歴がある方は医療機関に連絡し、診療情報提供書を当院へ送るよう、ご依頼ください。

     

    診療情報提供書の用意が困難な場合は以下にチェックを入れてください。

     

    同居の有無

    同居人との関係

    通院の際の同伴者

    現在飲んでいる薬

    服用中の薬剤名及び
    1日あたりの服用量

    常用しているサプリメント
    （医薬品以外）

    常用中のサプリ名及び
    1日あたりの摂取量

    アレルギーの有無

    アレルギーの詳細

    飲酒について

    お酒の種類

    量・頻度

    たばこについて

    本数

    喫煙期間

    妊娠・授乳

    該当するものは、チェックボックスにチェックを入れてください。

    プライバシーポリシー

    ちいさなこころの健康クリニック（以下、「当院」という。）は、業務内にて取得・使用する個人情報の保護のため、個人情報の保護に関する方針（以下、「本方針」という。）を以下の通り定め、必要な施策の実施およびそれらの継続的な維持・改善に努めます。

    個人情報の利用目的
    当院は個人情報を、当院での医療サービスの提供、他の医療機関との連携、ご家族への病状説明、お問合わせへの返答等の業務上必要な範囲で利用するものとします。

    個人情報の第三者提供
    当院では、個人情報を第三者に提供することは一切ありません。なお、以下のいずれかに該当する場合は、その限りではありません。

    • (1) 当人の同意が得られている場合

    • (2) 法令などにより要求された場合

    • (3) 業務委託先へ業務を委託する場合

    当院が管理する個人情報に関して、開示・訂正（追加）・削除をご希望される場合には、お申し出いただいた方ご本人または、ご本人が認める代理人であることを確認した上で、合理的な範囲で対応いたします。ただし、第三者に対して利益を害する恐れのある場合、または当院の業務に著しく支障をきたすと判断した場合は、この限りではありません。

    臨床研究における個人情報の取り扱い
    医療の質の向上のためには臨床研究が不可欠です。
    当院は診療で得られた過去の記録を、お名前・住所等、患者様を直接または間接的に特定できる個人情報を削除した上で、共同の臨床研究等に利用する可能性がございます。このことで日常の診察において患者様が不利益を被ることはございません。
    診療情報の利用についてご了解いただけない場合は、情報の利用を停止することができます。

    個人情報保護方針の改善
    当院は、個人情報の取り扱いに関する法令等を遵守するとともに、本方針を適宜見直し、改善を図ってまいります。